증명서 발급자격

환자본인

신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증)

배우자, 직계존·비속,배우자의 직계존속

발급 요청자 신분증

가족관계증명서 또는 주민등록등본

환자동의서(자필서명, 14세 미만 제외)

환자 신분증사본(17세 미만 제외)

동의서 다운로드

대리인(제3자)

발급 요청자 신분증

환자동의서(자필 서명)

환자위임장(자필서명)

환자 신분증사본(17세 미만 제외)

14세 미만의 경우, 법정 대리인이 작성한 동의서 및 위임장

14세 미만의 경우, 가족관계 증명서류 첨부

동의서 다운로드

위임장 다운로드

구비서류 준비 시 유의사항

신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함. (※ 국가에서 발급한 신분증)

친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함.

건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음.

환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 1년 이내에 발급 받은 것만 인정함. 바랍니다.

동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일,기록지범위)등을 구체적으로 기재해야 함.

신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함.

동의서 및 위임장에는 반드시 환자본인이 자필서명 해야 함.(도장, 지장 안 됨)

동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능.

만 17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급)인 경우

본인확인을 위해 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록등·초본 등을 제시해야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 친족이 신청하거나 친족이 대리인을 선임하여 대리인이 신청 가능함.

친족이 없는 환자의 형제∙자매가 사본발급 신청시에는 친족이 신청할 경우의 법정 구비서류 외에 친족이 없음을 증명하는 서류를 추가로 제출해야 함.

추가 제출서류 : 친족이 없음을 확인하는 서류(진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서) + 환자 본인기준으로 발급한 가족관계증명서(환자의 친족이 없음을 증명)

신청인이 환자와 형제∙자매임을 확인하기 위한 가족관계증명서는 부모 기준으로 발급 받아야 함.